Vắc xin sốt xuất huyết - con đường chông gai

Một người về lý thuyết có thể mắc sốt xuất huyết bốn lần trong đời, mỗi lần một chủng vi rút dengue khác nhau, và lần sau sẽ có nguy cơ nặng hơn lần trước. Chính những điều này khiến việc có một vắc xin sốt xuất huyết thực sự hiệu quả vô cùng khó khăn, dù khoa học đã bắt đầu hành trình này từ gần một thế kỷ trước.

Trăm năm đi tìm

Trong số xuất bản thứ 7 (năm 2018) của tập sách Plotkin's Vaccines - một cẩm nang tổng hợp các kiến thức cập nhật về vắc xin - hai tác giả Scott B. Halstead và Stephen J. Thomas đã điểm lại lịch sử đi tìm vắc xin sốt xuất huyết. 

Mọi thứ bắt đầu vào năm 1929, theo lối tiếp cận vắc xin dùng vi rút bất hoạt, trước khi có các thử nghiệm vắc xin vi rút sống giảm độc lực trong Thế chiến thứ 2 trên chuột. Tuy nhiên, cách dùng vi rút giảm độc lực đã bị hủy bỏ vì lo ngại về an toàn. Kể từ những năm 1970, nhiều cấu trúc vắc xin sốt xuất huyết mới đã bước vào giai đoạn phát triển lâm sàng và tiền lâm sàng.

Vắc xin sống giảm độc lực dựa vào vi rút đã được làm yếu đi, đủ để kích thích cơ thể tạo miễn dịch nhưng không gây bệnh cho người khỏe mạnh. Vắc xin bất hoạt sử dụng vi rút có vật chất di truyền đã bị phá hủy nên không thể tái tạo và gây bệnh, nhưng vẫn có thể kích hoạt phản ứng miễn dịch.

Ở thời điểm quyển sách xuất bản, vắc xin sốt xuất huyết đầu tiên trên thế giới - CYD-TDV (tên thương mại Dengvaxia) của hãng Sanofi Pasteur (Pháp) - đã được cấp phép ở một số quốc gia trước đó ba năm. 

Hai tác giả nhận định hai vắc xin ứng viên tiềm năng khác "sẽ được cấp phép trong vòng 5 năm tới". Đó là Butantan-DV - đồng nghiên cứu phát triển bởi Trung tâm nghiên cứu Instituto Butantan (Brazil), Viện Y tế quốc gia Hoa Kỳ (NIH) và hãng dược phẩm Merck & Co (Mỹ), và TAK-003 (Qdenga) của Tập đoàn dược phẩm Takeda (Nhật).

Dự báo này đúng một nửa. Qdenga hiện đã được cấp phép ở châu Âu, Indonesia, Thái Lan và Brazil, đồng thời "sẽ sớm có mặt ở Argentina", theo thông tin từ nhà sản xuất. Butantan-DV cũng đã hoàn tất thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3.

Cả ba vắc xin nhắc ở trên đều thuộc dạng vi rút sống giảm độc lực. Stephen J. Thomas viết trong một bài báo khác hồi tháng 4 trên npj Vaccines, một tập san bình duyệt thuộc tạp chí Nature, rằng đây là dạng vắc xin duy nhất tiến tới mức được cấp phép hoặc có tiến triển trong thử nghiệm lâm sàng đối với vi rút dengue.

Không may cho các nhà khoa học là đặc tính của vi rút dengue lại khiến dạng vắc xin này có thể phản tác dụng. Đó là thực tế đã xảy ra với vắc xin Dengvaxia trong giai đoạn đầu. Và cũng chính vì thế mà sau 8 năm, tỉ lệ triển khai vắc xin này vẫn chưa cao như mong muốn.

Rắc rối nhiễm lần đầu

Sốt xuất huyết là do nhiễm một trong bốn chủng của vi rút dengue là Den-1, 2, 3 và 4. Người nhiễm chủng vi rút nào sẽ có miễn dịch suốt đời với nó, nhưng không thoát được nguy cơ nhiễm ba chủng còn lại. Tệ hơn, người mắc sốt xuất huyết lần hai sẽ có các biến chứng nặng hơn lần đầu. Trên thực tế, một người có thể bị sốt xuất huyết đến bốn lần trong đời.

Theo Martin Hibberd (Trường Y học nhiệt đới & vệ sinh London, Anh), Dengvaxia dựa trên vi rút sốt vàng da đã được chỉnh sửa để thể hiện protein từ cả bốn chủng vi rút dengue. Tuy nhiên, vắc xin này chỉ có tác dụng mạnh nhất đối với chủng Den-4 và yếu nhất với Den-2 dù không rõ lý do.

Khi Dengvaxia được tiêm cho người chưa từng mắc sốt xuất huyết, việc đưa vi rút sống vào cơ thể đồng nghĩa với việc để họ nhiễm bệnh lần đầu. Nếu người được tiêm chủng sau đó nhiễm một trong ba chủng vi rút dengue ngoài Den-4, họ sẽ có triệu chứng nghiêm trọng hơn nhiều, so với khi chưa tiêm Dengvaxia. 

Ngược lại, "nếu trước đây bạn bị nhiễm sốt xuất huyết tự nhiên, sau đó tiêm vắc xin Dengvaxia, bạn sẽ tăng cường khả năng miễn dịch ban đầu và có sự bảo vệ tốt hơn với ba chủng vi rút dengue còn lại (không phải Den-4)" - Hibberd nói với New Scientist.

Đây là điều đã thực sự diễn ra khi Philippines triển khai tiêm Dengvaxia hàng loạt cho 800.000 học sinh năm 2016 (đây là quốc gia châu Á đầu tiên phê duyệt Dengvaxia): người ta phát hiện những người chưa mắc bệnh khi tiêm sau đó đã có các biến chứng nặng khi chính thức mắc sốt xuất huyết. Philippines ngưng triển khai Dengvaxia vào cuối năm 2017.

Nhưng ngay cả với Den-4, Dengvaxia vẫn trở nên kém hiệu quả hơn rõ rệt khoảng một năm sau liều cuối cùng. Điều này cùng với yêu cầu phải xét nghiệm máu trước khi tiêm chủng và tổng cộng phải tiêm đến ba mũi (cách nhau 6 tháng) đã dẫn đến tỉ lệ triển khai rất thấp, Hibberd nói với New Scientist.

WHO hiện khuyến nghị chỉ sử dụng Dengvaxia với người đã có kết quả xét nghiệm máu cho thấy từng mắc sốt xuất huyết. Vắc xin này được phê duyệt ở một số quốc gia châu Á, châu Âu và Mỹ cho người từ 9 tuổi trở lên.

Những hy vọng mới

Việc sản xuất một loại vắc xin có phản ứng như nhau đối với cả bốn chủng vi rút dengue là điều thực sự khó khăn. Hai ứng viên vắc xin khác được kỳ vọng có thể khắc phục được những điểm yếu của Dengvaxia

Takeda đã tiến hành 19 thử nghiệm giai đoạn 1, 2, và 3 của Qdenga trên hơn 28.000 tình nguyện viên ở nhiều khu vực nơi sốt xuất huyết có tỉ lệ lưu hành cao như châu Mỹ Latin (Brazil, Colombia, Panama, Cộng hòa Dominica và Nicaragua) và châu Á (Philippines, Thái Lan và Sri Lanka). Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy hai liều vắc xin có hiệu quả 61% trong việc giảm tỉ lệ mắc bệnh sốt xuất huyết và 84% hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhập viện do bệnh nặng.

Các kết quả này là cơ sở để nhóm chuyên gia tư vấn chiến lược về tiêm chủng (SAGE) của WHO khuyến nghị dùng Qdenga tại các khu vực có tỉ lệ lây truyền bệnh sốt xuất huyết cao. "Trong vài tháng tới, WHO sẽ cân nhắc các khuyến nghị của SAGE và cập nhật quan điểm của mình về vắc xin sốt xuất huyết để đưa vào hướng dẫn cuối cùng về việc sử dụng Qdenga trong các chương trình tiêm chủng công cộng" - thông cáo ngày 3-10 của Takeda viết.

Tháng 8-2022, Cơ quan Quản lý thực phẩm và dược phẩm Indonesia (BPOM) phê duyệt cho phép tiêm Qdenga để "phòng sốt xuất huyết gây ra bởi bất kỳ chủng vi rút dengue nào cho người từ 6 - 45 tuổi". Theo Nikkei, Qdenga là vắc xin sốt xuất huyết duy nhất ở Indonesia được phê duyệt để sử dụng cho cá nhân bất kể đã từng nhiễm trước đó hay chưa và không cần xét nghiệm trước khi tiêm. Sau đó, lần lượt EU (tháng 12-2022), và Brazil (3-2023) phê duyệt vắc xin này. Vương quốc Anh, Iceland, Na Uy và Lichtenstein cũng đã cấp phép cho Qdenga.

Tại Mỹ - nơi đã phê duyệt Dengvaxia từ tháng 5-2019 - thì khó tiếp cận hơn, và chính xác là Takeda đã tạm "bỏ cuộc". Theo tuyên bố hồi tháng 7, Takeda đã tự nguyên rút đơn đăng ký TAK-003 làm vắc xin ứng viên ngừa sốt xuất huyết ở Mỹ vì "không đáp ứng được yêu cầu bổ sung dữ liệu từ FDA". 

"Kế hoạch tương lai cho TAK-003 ở Hoa Kỳ sẽ được đánh giá thêm do nhu cầu của khách du lịch và những người sống ở các khu vực lưu hành bệnh sốt xuất huyết, như Puerto Rico" - người phát ngôn của Takeda nói trong một thông cáo.

Trong khi đó, vắc xin Butantan-DV cũng đã công bố kết quả thử nghiệm giai đoạn 3 ở Brazil với hơn 16.000 người tham gia, từ 2 - 59 tuổi, mỗi người được tiêm đúng một liều. Các tình nguyện viên gồm cả người đã mắc sốt xuất huyết và người chưa từng phơi nhiễm với vi rút dengue. 

Sau hai năm theo dõi, dữ liệu ban đầu của thử nghiệm này cho thấy vắc xin có hiệu quả 89,5% với chủng Den-1, và 69,6% với Den-2. Không có dữ liệu cho hai chủng còn lại vì tỉ lệ lưu hành vi rút thấp tại Brazil trong thời gian thử nghiệm.

Anna Durbin - chuyên gia vắc xin của Đại học Johns Hopkins tham gia một số thử nghiệm lâm sàng của Butantan-DV - cho rằng mặc dù còn quá sớm để biết hiệu quả bảo vệ của vắc xin này sẽ kéo dài bao lâu, việc chỉ cần tiêm một liều và không phân biệt người đã từng nhiễm chưa sẽ giúp Butantan-DV được triển khai dễ hơn Dengvaxia, nếu được phê duyệt rộng rãi.

Chuyên gia này hy vọng các vắc xin mới đóng vai trò quan trọng trong việc chống sốt xuất huyết, nhất là trong bối cảnh muỗi thích nghi tốt với biến đổi khí hậu. "Trong 10 năm nữa, tôi nghĩ chúng ta vẫn sẽ còn nhiều ca bệnh sốt xuất huyết nhưng tôi cho rằng lúc đó chúng ta cũng đã tiêm vắc xin xong cho đại đa số những người cần được tiêm" - bà nói với New Scientist.

Trong bài viết trên npj Vaccines, giáo sư Stephen Thomas cho rằng một vắc xin sốt xuất huyết hoàn hảo - không gặp những vấn đề như Dengvaxia và đơn giản về liều lượng như Butantan-DV - chưa thể có ngay nhưng những gì Sanofi, Takeda và liên minh Butantan/NIH/Merck đang làm cho thấy hoàn toàn có thể tiêm chủng để phòng sốt xuất huyết. 

Ông cũng nhấn mạnh rằng đặt mục tiêu tìm vắc xin hoàn hảo là tốt, nhưng cũng không vì thế mà bỏ qua các lựa chọn "không hoàn hảo", vốn vẫn có thể mang lại lợi ích cho sức khỏe cộng đồng, chỉ là ở quy mô nhỏ hơn.